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Halsschlagader (A. carotis)
Die Verengung der Halsschlagader ist ein Schlaganfallrisiko für den Patienten. Das gilt insbesondere für die symtomatische Stenose. Typische Symptome sind TIA oder Schlaganfall. Die Operation ist ein prophylaktischer Eingriff, der dem drohenden Schlaganfall vorbeugen soll.
Die Operation der Halsschlagader ist für den Operateur sehr anspruchsvoll, für den Patienten hingegen wenig belastend, weil es kein sehr ausgedehnter Eingriff ist. Jedoch besteht das Risiko, dass im Rahmen der Operation ein Schlaganfall auftreten kann. Diese Komplikation sollte 3% der operierten Fälle nicht überschreiten. Zentren, die Operationen an der Halsschlagader durchführen, so z. B. das Gefäßzentrum Bremen, weisen oftmals deutlich bessere Komplikationsraten auf. Daher sollten Eingriffe an der Halsschlagader gefäßchirurgischen Kompetenz-Zentren vorbehalten bleiben.
Es gibt verschiedene Vorgehensweisen zur Behebung der Carotisstenose:
- die offene TEA mit Patchplastik
- die Eversions-Thrombendarteriektomie
- der Ersatz des erkrankten Gefäßabschnittes durch ein Venen- oder Kunststoffinterponat
- die Ballondilatation mit Implantation eines Stents
Um die Verengung der Halsschlagader auszuräumen, muss bei allen Operationsverfahren eine Abklemmung der betroffenen Halsschlagader erfolgen. Diese Tatsache bedeutet, dass über diese Arterie während der Abklemmung kein Blut mehr zum Gehirn gelangt. Da es jedoch noch 3 weitere Schlagadern zur Hirnversorgung gibt, wird dieser Zustand meistens toleriert. Trotzdem sollte die Phase der Abklemmung so kurz wie möglich gehalten werden. Darum legen viele Gefäßchirurgen ein Plastikröhrchen in den oberen und unteren Anteil der abgeklemmten Halsschlagader (Shunt), durch welches das Blut trotz Abklemmung fliessen kann (s. Abbildungen). Das gilt insbesondere bei längeren Abklemmzeiten (über 20 Minuten).
Eine Operation der Carotisstenose (Verengung der Halsschlagader) dauert ca. 70 - 90 Minuten. Der Aufenthalt im Krankenhaus liegt bei ca. 5 - 7 Tagen.
Offene TEA
Diese Methode ist die klassische Art, eine Verengung der Halsschlagader auszuschalten. Von der A. carotis communis ausgehend erfolgt ein Längschnitt der Arterie in die Arteria carotis interna hinein, durch den verengten Anteil hindurch bis in eine wieder gesunde Region.
Anschliessend wird mit einem Metall-Spatel die verkalkte und oft völlig zerstörte Gefäßinnenwand von den restlichen Wandschichten getrennt (disseziiert). Dieser Vorgang ist die eigentliche TEA. Zurück bleibt die dünne, aber gesunde Aussenhülle der Arterie. Kritisch ist der obere Absetzungspunkt des Kalkzylinders. Damit hier keine Stufe entsteht, muss die Gefäßinnenhaut oft mit 2 oder 3 Nähten fixiert werden.
Würde man die Halsschlagader nun einfach wieder zunähen, würde in den meisten Fällen durch die Naht eine neue Enge im Gefäß entstehen. Daher wird ein Kunststoff- oder alternativ auch Venenflicken eingenäht, um dieses zu vermeiden.
Vorteile dieser Operation:
- Bewährtes Verfahren
- Shunteinlage unproblematisch
Nachteile:
- relativ lange Abklemmzeit
- längere OP-Dauer
- evt. Kunststoffimplantation
Eversions-TEA
Bei der Eversions-TEA wird die innere Halsschlagader aus der Halsschlagadergabel herausgeschnitten und dann praktisch auf “links gekrempelt”. Die gesunden Arterienschichten werden bei diesem Verfahren von der kalkhaltigen Verengung abgestreift. Wird eine Stelle an der Gefäßinnenhaut (Intima) erreicht, die gesund ist, reisst der Zylinder mit der erkrankten Gefäßschicht ab. Diese Abrisskante muss noch von feinsten Fasern befreit werden, damit diese später im Blutsrom nicht abreissen und ins Gehrin fortgeschleppt werden.
Die Eversions-TEA wird manchmal auch als EEA abgekürzt.
Das Photo zeigt den Eversionsvorgang, die Gefäßaussenhaut wird nach “links gekrempelt”, der Zylinder wird so ausgeschält. Das Abstreifen erfolgt unter laufender Spülung, damit er sich gut vom gesunden Gewebe ablöst. Rechts sieht man einen langen EEA-Zylinder, die Pinzette oben links zieht die gesunde Gefäßwand vom Zylinder ab, bis dieser abreisst.
Nach jeder Eversions-TEA wird im Gefäßzentrum Bremen eine intraoperative Angiographie (DSA) durchgeführt, um die Abrisskante zu beurteilen.
Vorteile der Operation:
- kurze Abklemmzeit
- elegantes Verfahren
Nachteile:
- Wenn ein Shunt nötig ist, ist das Handling ungünstiger
- Abrisskante des EEA-Zylinders muss exakt beurteilt werden
Carotis-Interponat
In selteneren Ausnahmefällen wird zur operativen Therapie der Halsschlagaderverengung ein sogenanntes Interponat eingenäht. Interponat bedeutet das Dazwischensetzen eines Gefäßes oder eines Gefäßersatzes zwischen den gesunden Gefäßenden unter Resektion (Entfernung) des erkrankten Stückes. Diese Form der Therapie erfolgt meist nur, wenn Komplikationen bei Eversion oder TEA aufgetreten sind. Oft ist eine Interposition eines Gefäßersatzes auch bei sogenannten Rezidivstenosen nötig. Hierbei handelt es sich um neu aufgetretene Verengungen nach Voroperation einer anderen Stenose.
Für ein Carotisinterponat stellt die körpereigene Vene den idealen Gefäßersatz dar. Entnommen wird meistens ein kurzes Stück der Vena saphena magna. Ist die Vene nicht verfügbar wegen anderer Bypassoperationen oder nach Krampfaderoperation kann auch Kunststoff (Teflon oder Dacron) implantiert werden.
Vorteile der Operation:
- Austausch der erkrankten Schlagaderbereiche durch ein völlig glattes neues Gefäß
Nachteil:
- lange Abklemmzeit
- schwieriges Shunthandling
- lange OP-Dauer
- technisch anspruchsvoll